免疫药大减价！医保赠药层出不穷，上市的8个药怎么选？
文 | 菠萝
（一）
这两天，对想用PD-1/PD-L1类免疫药的患者而言，好消息不断。不仅4家免疫药已经进入了医保，没有进医保的O药和K药也相继推出了新的赠药政策，大幅降低了患者的经济负担。
现在，中国肿瘤免疫药的价格肯定是全球最低了。
到目前为止，中国已经上市了8个这一类新药，进口和国产正好各一半。
进口药：欧狄沃、可瑞达、英飞凡、泰圣奇
国产药：拓益、达伯舒、艾瑞卡、百泽安
现在这些药物降价后，到底怎么选？成了让人头痛的问题。
首先大家要知道，从合规的角度来讲，赠药也好，医保也好，都只会覆盖已经获批的适应症。比如，K药的新赠药计划目前覆盖的只有黑色素瘤、非小细胞肺癌、食管鳞癌和头颈部鳞癌的患者。
所以，无论从科学，还是从省钱的角度来讲，患者应该优先选择覆盖了自己适应症的免疫药。
我整理了一下到目前为止中国上市的免疫药物所获批的适应症。大家可以看出， 8个药获批的范围是差别很大的。
这8个免疫药物不完全一样，无论疗效还是副作用，都各有各的特点，肯定不能随便互换，A药在某种癌症中效果好，不一定B药也会好。
有些适应症目前只有一个药物获批。
比如，非小细胞肺癌的二线治疗（欧狄沃）；非小细胞肺鳞癌的一线治疗（可瑞达）；III期非小细胞肺癌的巩固维持治疗（英飞凡）；小细胞肺癌的一线治疗（泰圣奇）；肝癌的二线治疗（艾瑞卡）；尿路上皮癌的二线治疗（百泽安），等等。
选择上市的药物，不仅意味着药物针对这种癌症的效果获得了官方认可，而且有享受赠药和医保的权利。选择这样的药，性价比最高。
需要说明的是，这个表格随时都在更新，因为每个PD-1药物都有更多适应症正在等待审批，还有大量的临床试验正在进行。
（二）
如果药物没有在中国获批某个适应症，是不是一定不能用？
没有获批而使用一种药物，被称为“超适应症使用”。这是个非常复杂的话题，不仅涉及科学，也涉及经济学，社会伦理等诸多方面。
严格地说，专家不能推荐药物的超适应症使用，药厂也不能推广。但现实中，中国肿瘤患者超适应症使用药物是很常见的现象。
我个人的观点，“超适应症使用”不应该是常态。如果肿瘤患者没有别的选择，并且有明确证据支持药物在中国患者中有效，那可以谨慎考虑，但必须强调：一定要有数据支持，不然很容易变成滥用。
什么证据能说明新药对中国患者有效呢？主要包括下面这些情况：
中国患者大规模临床研究取得成功。
中国官方临床指南已经推荐。
该适应症在其它国家已经获批，且不存在显著人种差异。
按照这个原则，对于微卫星高度不稳定(MSI-H)/错配修复缺陷(dMMR)的结直肠癌患者，可以考虑使用免疫药物。因为虽然在中国还没有获批，但欧美已经批准，而且中国也有很多成功案例，临床指南也已经推荐使用。
早在2017年，可瑞达或者欧狄沃就已经在美国分别被批准用于这个适应症。多项研究都发现，MSI-H/dMMR的结直肠癌患者使用免疫药物后，40%左右肿瘤会显著缩小，有一部分甚至会完全消失。
图：CSCO 结直肠癌诊疗指南，2019版
反过来，胰腺癌或者神经胶质瘤患者就不推荐使用任何一个免疫药物。
因为无论中国还是美国，目前都没有大规模临床研究，证明免疫药对它们有效。但我听说不少胰腺癌患者抱着“死马当活马医”的想法盲试免疫药，个人认为是不明智的。如果是临床研究免费用药还好，不然这种超适应症使用，成功概率不高，而且不可能享受医保或赠药，性价比很低。
总结一下，目前上市的8个免疫药物整体属于同一类药物，有很多相似之处，但不完全一样。大家选择的时候，最优先要看它在中国获批的适应症，不要盲目跨适应症使用。
除了医保和慈善赠药，还有个更省钱的好办法，就是积极参与对应的靠谱临床试验！临床研究不仅免费用药，而且为了收集数据，患者能受到系统的医疗照顾，性价比很高。
便宜的免疫药当然是很好的消息，但我们也要清醒认识到，PD-1免疫药不是无所不能的“神药”，它目前只对20%左右患者有效。为了更多肿瘤患者，科研和新药开发肯定是不能停的，大家继续一起努力！
致敬生命！
*本文旨在科普癌症新药背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。